Кровотечения в акушерстве и гинекологии

Акушерские кровотечения

Акушерскими называют кровотечения из родовых путей, возникающие во время беременности, родового акта и раннего послеродового периода. По разным данным, они наблюдаются в 4–12% случаев от всех беременностей.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Причины

В первом триместре беременности к кровотечению могут привести:

• шеечная беременность;
• пузырный занос;
• неразвивающаяся беременность;
• самопроизвольный выкидыш;
• некоторые патологии шейки матки (рак, полипы).

Во второй половине беременности причинами акушерских кровотечений становятся:

• преждевременная отслойка плаценты;
• предлежание плаценты;
• разрыв матки.

Причины акушерских кровотечений, возникающих во время родового акта:

• разрыв шейки матки;
• разрыв тела матки;
• преждевременная отслойка плаценты;
• частичное истинное или плотное прикрепление плаценты;
• остатки плацентарной ткани в маточной полости;
• спазм зева с ущемлением последа.

В раннем послеродовом периоде наиболее частой причиной акушерского кровотечения является гипотония матки, то есть ее недостаточное сокращение. Факторы риска по развитию гипотонического маточного кровотечения:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• гестоз;
• многоплодие;
• многоводие;
• крупный плод.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

В зависимости от причины, акушерские кровотечения можно условно разделить на несколько видов:

1. Связанные с недостаточным тонусом матки.
2. Связанные с нарушениями свертывающей способности крови.
3. Связанные с задержкой в полости матки эмбриона или плацентарных тканей.
4. Связанные с травматическими повреждениями матки и (или) родовых путей.

Стадии

По объему потерянной крови акушерские кровотечения бывают нескольких стадий:

1. Острая кровопотеря.
2. Синдром массивной кровопотери.
3. Геморрагический шок.

Признаки

Основной признак акушерского кровотечения – истечение крови из половых путей женщины. Для акушерских кровотечений характерно внезапное и резкое начало, они быстро приобретают массивный характер, нередко сочетаясь с болевым синдромом.

На фоне кровопотери у женщин ухудшаются гемодинамические показатели, развивается циркуляторная и анемическая гипоксия. Это проявляется следующими признаками:

• бледность кожных покровов;
• резкая слабость;
• тошнота;
• холодный пот;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• одышка;
• снижение диуреза.

С целью профилактики развития акушерского кровотечения беременной важно своевременно стать на учет и проводить все необходимые обследования.

По мере увеличения объема кровопотери выраженность симптомов усиливается. Нарушается сознание – вплоть до полной его утраты.

Акушерские кровотечения нередко приводят к развитию коагулопатии по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что сопровождается массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Отличием коагулопатических кровотечений от других типов является то, что вытекающая из половых путей кровь образует очень рыхлые сгустки или не образует их совсем.

Диагностика

Диагностика акушерских кровотечений направлена на выяснение их причины, но при этом требуется экстренная медицинская помощь. Обычно диагностика проводится по следующему алгоритму:

1. Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда возникло кровотечение, что предшествовало его появлению, каковы объем кровопотери до начала осмотра и особенности течения беременности.
2. Вызов лаборанта для забора крови. Срочно определяются группа крови и Rh пациентки, уровень гемоглобина, время свертывания крови, делается коагулограмма.
3. Общий осмотр, в том числе измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания.
4. Наружный гинекологический осмотр. Осматривают наружные половые органы, через переднюю брюшную стенку пальпируют матку, оценивая ее размеры и состояние тонуса миометрия.
5. Осмотр в зеркалах. При помощи влагалищного зеркала гинеколог осматривает влагалище и шейку матки на предмет их возможных повреждений, а также наличия новообразований цервикального канала.
6. УЗИ матки. В ходе исследования у беременных определяют состояние плода и расположение плаценты, выявляют ее возможную преждевременную отслойку. В послеродовом периоде УЗИ позволяет обнаружить задержку в полости матки долек плаценты или плодных оболочек.
7. Кардиотокография. Метод позволяет оценить состояние плода.

Лечение

Основной задачей терапии акушерского кровотечения являются осуществление надежного гемостаза, спасение жизни женщины и, по возможности, плода. Беременная должна быть госпитализирована в стационар. Ей обеспечивают строгий постельный режим и тщательное врачебное наблюдение.

Консервативная терапия при акушерском кровотечении, возникшем на любом сроке беременности и в любом периоде родов, направлена на лечение основной патологии, вызвавшей кровотечение. Помимо того, проводится активная коррекция последствий массивной кровопотери.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Если акушерское кровотечение возникло при недоношенной беременности и при этом, по данным объективных исследований, состояние плода не пострадало, терапия направлена как на остановку кровотечения, так и на сохранение беременности. Она включает в себя назначение:

• токолитиков;
• общеукрепляющих препаратов;
• ангиопротекторов;
• средств, влияющих на реологию крови;
• седативных препаратов.

При массивной кровопотере, вызванной преждевременной отслойкой плаценты, может возникнуть необходимость в переливании цельной крови, эритроцитарной массы, плазмы.

Если акушерское кровотечение возникло в последнем триместре беременности или в начальном периоде родового акта, в некоторых случаях для его остановки прибегают к экстренному кесареву сечению. Показаниями являются:

• полное предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся массивным кровотечением;
• рак шейки матки;
• разрыв тела матки.

Для остановки акушерского кровотечения, возникшего в послеродовом периоде, проводят:

• введение сокращающих матку лекарственных препаратов (утеротоников);
• ручное обследование полости матки с удалением оставшейся плаценты и плодных оболочек;
• массаж тела матки на кулаке.

Если остановить кровотечение консервативными методами не удается, ради спасения жизни женщины прибегают к удалению матки.

При сильном акушерском кровотечении во время беременности или родов сначала делают кесарево сечение, после чего выполняют перевязку маточных артерий. Если это не приводит к должному клиническому эффекту, проводят ампутацию или экстирпацию матки.

Согласно статистике, акушерские кровотечения наблюдаются в 4-12% случаев от всех беременностей.

Показаниями к удалению матки в послеродовом периоде являются:

• матка Кувелера;
• невозможность достичь гемостаза консервативными методами.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

Профилактика

Профилактика возникновения акушерских кровотечений включает следующие мероприятия:

• обследование и лечение выявленных гинекологических и соматических заболеваний у женщины на этапе планирования беременности;
• ранняя постановка беременной женщины на учет;
• регулярное плановое посещение беременной участкового акушера-гинеколога;
• своевременная диагностика и лечение любых осложнений беременности (угрозы самопроизвольного прерывания, плацентарной недостаточности, гестоза, артериальной гипертензии);
• контроль уровня глюкозы в крови;
• рациональное питание беременной женщины;
• регулярные занятия лечебной физкультурой;
• рациональное ведение родов.

Последствия и осложнения

Прогноз при акушерском кровотечении, особенно массивном, всегда серьезен. Наиболее часто его осложнениями являются:

• гипоксия плода;
• внутриутробная смерть плода;
• развитие матки Кувелера;
• развитие ДВС-синдрома;
• геморрагический шок;
• острая почечная недостаточность;
• синдром Шихана;
• смерть женщины.

Видео с YouTube по теме статьи:

Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения — это выделение крови из наружных половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

Чаще всего кровотечения возникают во втором и третьем триместрах беременности.

Из-за увеличенного кровообращения матки во время беременности акушерские кровотечения часто носят стремительный и массивный характер и требуют безотлагательного начала лечения, так как представляют опасность для жизни плода и матери.

Симптомы акушерского кровотечения

• Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.
• Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.
• Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.
• Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
• Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Формы

Причины

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
• Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
• Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.
• Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.
• Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Лечение акушерского кровотечения

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.

Беременной женщине должны быть обеспечены:

• покой;
• строгий постельный режим;
• динамическое наблюдение врача в стационаре.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

• лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
• остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
• борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

• токолитики (препараты, расслабляющие матку);
• препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;
• ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);
• общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));
• препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

• переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
• механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при:

• тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);
• предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));
• раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;
• разрыве матки (нарушение целостности стенки матки).

При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:

• введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);
• ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);
• массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки);
• ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки).

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:

• во время беременности или родов – невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;
• в послеродовом периоде:
  • невозможность остановить кровотечение консервативными методами,
  • пропитывание маточной стенки кровью (матка Кувелера);

В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

Осложнения и последствия

• Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).
• Внутриутробная гибель плода.
• Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
• Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
• Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
• Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
• Смерть матери.

Профилактика акушерского кровотечения

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

• Авторы

« Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова. – М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007 г.
« Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство» под ред. В.Н. Серова. – М: « ГЭОТАР-Медиа», 2011.
« Акушерство: национальное руководство» под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.

Что делать при акушерском кровотечении?

• Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Кровотечение в акушерстве и гинекологии

Кровотечение у женщин, связанное с состоянием ее репродуктивной системы, случается довольно часто. Оно может быть физиологическим, подтверждающим факт ее женского здоровья, и являться признаком того, что она может беременеть. Но в некоторых случаях кровотечение из половых путей может являться симптомом серьезной болезни и угрожать здоровью и даже жизни женщины.

Отношение к кровотечению у женщины и возможные его причины в немалой степени зависят от того, находится ли она в состоянии беременности или же нет. В зависимости от этого выделяют кровотечения в гинекологии и в акушерстве. Первые могут быть как физиологическими, так и патологическими, то есть говорить о серьезных неполадках со здоровьем. Кровотечение во время беременности практически всегда — это плохо, и оно требует обязательного обращения к врачу. Отдельно можно выделить кровотечение в родах и послеродовом периоде, у которых так же существуют свои особенности, нормы и патологические отклонения.

Маточное кровотечение в гинекологии

Маточное кровотечение — это выделение крови из полости матки через влагалище наружу. Оно отличается от обычной менструации и возникает в период, когда в норме кровотечения из влагалища быть не должно: у девочки до начала менструации или у женщины в менопаузе.

Причины маточного кровотечения в каждом периоде жизни женщины могут быть свои.

• У 3% новорожденных девочек в первые дни жизни может наблюдаться выделение незначительного количества крови из наружных половых органов, оно является физиологическим и не представляет никакой угрозы. Однако об этом факте нужно непременно сообщить врачу-неонатологу в роддоме, чтобы он внимательно осмотрел девочку.
• У девушек во время становления менструации в первые полгода с момента ее начала, она может быть нерегулярной, иметь различную интенсивность. Это объясняется тем, что эндокринная система еще формируется и причиной таких маточных кровотечений является гормональный дисбаланс.
• Появления крови из половых путей у женщины, которая в течение нескольких лет до этого уже находилась в состоянии менопаузы, у пожилой бабушки — это всегда говорит о каком-то серьезном недуге. Возможно имеют место новообразования матки, яичников. Это требует немедленного осмотра врачом-гинекологом.
• У женщины репродуктивного периода регулярные менструации свидетельствуют о нормальной работе ее половой системы. Любое отклонение: нарушение регулярности, длительности, интенсивности выделения крови можно расценить, как маточное кровотечение. Причины могут быть совершенно различны:

1. Связанные с гинекологическими заболеваниями (появление новообразований, патология яичников, вызывающая нарушение выработки яйцеклеток, эрозия шейки матки и др.). Отдельным пунктом можно назвать неправильный прием препаратов для оральной контрацепции: самовольное применение их без назначения врача, несоблюдение регулярности приема, нарушение рекомендованной длительности интервалов.
2. Не связанные с гинекологическими болезнями (прием лекарств, влияющих на систему крови, различные заболевания системы крови, сердца, сосудов, эндокринные нарушения, стрессы, резкое снижение веса или его набор).

Таким образом, любая менструирующая женщина должна вести дневник, где она будет фиксировать длительность и интенсивность кровотечения при менструации. Если она чувствует, что что-то пошло не так — это повод для немедленного визита к врачу-гинекологу.

Кровотечение во время беременности

Беременность — очень важный период в жизни женщины. Внимательность будущей мамы к своему здоровью и чуткое выполнение всех рекомендаций врача, который ее наблюдает, помогут ей выносить и родить здорового малыша. А здоровый ребенок — это огромное счастье для любой семьи.

Кровотечение во время беременности на любом сроке требует немедленного осмотра врача. На раннем сроке (до 12 недель) появление кровяных выделений из половых путей может быть признаком прерывания беременности, неразвивающейся беременности или других проблем. Во втором и третьем триместре после формирования плаценты кровотечение может стать симптомом ее отслойки, которая угрожает гибелью плода.

Однако иногда выделение крови во время беременности не представляет жизненной опасности, например, при наличии кровоточащей эрозии шейки матки или полипа цервикального канала. Но понять истинную причину кровотечения может только врач. Поэтому при появлении хотя бы одной капли крови во время беременности необходима экстренная консультация специалиста.

Кровотечение после родов

Роды — это очень важный момент, и от того, как они прошли, зависит очень многое: состояние здоровья мамы и малыша и то, какой будет их дальнейшая судьба. В норме неосложненные роды сопровождаются выделением небольшого количества крови (до 500 мл). Объем кровопотери связан с механическими повреждениями половых органов (разрывы, разрезы, наложение швов). Также после того, как была извлечена плацента, поверхность матки, которая с ней соприкасалась, начинает обильно кровоточить. Гормон окситоцин способствует сокращению матки, и интенсивность кровотечения после родов с каждым днем постепенно снижается. Этому способствует грудное вскармливание, при котором этот гормон активно вырабатывается.

Таким образом, кровотечение после родов бывает у каждой женщины, причем не важно, рожала женщина самостоятельно или ей была проведена операция кесарево сечение. Во время пребывания в родильном доме родильницу ежедневно осматривает врач-акушер гинеколог и оценивает темпы сокращения матки и интенсивность кровотечения. Перед выпиской практически каждой женщине проводится ультразвуковое исследование полости матки на предмет наличия в ней остатков плаценты или признаков воспаления. После выписки, женщина должна на 10-14 сутки подойти на осмотр в женскую консультацию, где она будет вновь осмотрена врачом.

Сколько в норме длится кровотечение после родов? У одной женины выделение крови прекращается уже через 2 недели после рождения малыша, а у другой – через 2 месяца, но в среднем нормой считается длительность кровотечения в интервале от 3 до 6 недель. Серьезного внимания заслуживает его интенсивность: она должна постепенно снижаться. Если после периода незначительных выделений кровотечение резко усилилось — это повод для немедленного осмотра врачом. Причиной могут быть физическая работа, посещение спортивного зала, поднятие тяжестей, поэтому первые 2 месяца после родов женщина не должна поднимать ничего тяжелее собственного ребенка.

Через 2 месяца следует в последний раз в рамках диспансерного наблюдения за беременной и родившей женщиной подойти на осмотр к врачу-гинекологу. К этому времени кровотечение после родов должно полностью прекратиться. Если этого не случилось или появились какие-то новые жалобы, врач будет разбираться в их причинах.

Женское здоровье — это благополучие не только самой женщины, но и всей семьи. Ведь здоровая женщина обладает прекрасной способностью — выносить и родить малыша. Однако в любом возрасте она должна быть внимательной к себе, прислушиваться к изменениям в работе своего организма и при появлении проблем прибегнуть к помощи врача-гинеколога.

Кровотечения в акушерстве

Причины

В первом триместре – самопроизвольный аборт, пузырный занос, внематочная беременность

Во втором – предлежание плаценты, ПОНРП.

В родах: предлежание плаценты, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, нарушение процессов рождения последа

После родов: гипотония и атония матки, травмы родовых путей, нарушение гемостаза в связи с осложненным течением беременности и родов.

Предлежание плаценты

Называют ее расположение в нижнем маточном сегменте и области малого зева шейки матки. Частота: 1 на 200.

Этиология и патогенез

1. Дистрофические изменения в эндометрии

2. Рубцы на матке

3. Многократные роды

4. Аномалии развития матки

5. Чаще у женщин после 35 лет

6. У курящих чаще

Классификация

1. Полное предлежание плаценты. Внутренний зев полностью покрыт плацентой. Разновидность – центральное предлежание.

2. Частичное предлежание плаценты. Внутренний зев частично покрыт плацентой. Разновидность – боковое и краевое.

3. Низкое расположение плаценты. Край плаценты располагается вблизи внутреннего зева (2-3 см)

Клиника

1. Внезапное безболезненное маточное кровотечение. Провоцируется физ. Нагрузкой, половым контактом.

2. В 65% случаев наблюдается в третьем триместре.

3. Часто самостоятельно прекращается, позже –возобновляется.

4. Каждое последующее более обильное.

5. Кровопотеря более выражена при полном предлежании

6. Кровь как правило алая и как правило материнская

7. Природа кровотечения связана с «микроотслойкой» плаценты.

Диагностика

Наружное акушерское обследование по Леопольду-Левицкому:

• В 30% случаев встречается тазовое предлежание

• Частота прилежания плаценты в 50 раз выше при поперечном положении плода.

• При головном предлежании – головка плода высоко над входом в таз.

Влагалищное исследование:

• Проводить только в условиях развернутой операционной (готовой к операции), с катетеризироуванной веной и кровозамещающими растворами.

• 1 из каждых 16 исследований приводит к обильному кровотечению

• 1 из 25 – к развитию гиповолемического шока

• Точность такой диагностики – 43% и 69% при иследовании через шейку.

Ультразвуковое исследование

• УЗИ точность диагностики 95%-98% при трансабдоминальном, и 100% при трансвагинальном.

Ведение

Тактика ведения определяется:

1. Состоянием матери

2. Состоянием плода с учетом его гестационного возраста

3. Видом предлежания плаценты

Состояние матери:

1. Массивное кровотечение угрожающее жизни матери независимо от сроков беремепнности – экстренное кесарево сечение.

2. Небольшое или умеренное кровотечение и доношенная беременность подготовка к родоразрешению.

3. Небольшое кровотечение или умеренное кровотечение и недоношенная беременность – консервативное ведение, пролонгирование беременности.

Консервативная тактика:

• Ограничить физ активность

• Воздержаться от спринцеваний

• Поддерживать уровень Hb 90-100 г/л

• По показаниям – токолитическая терапия (препарат выбора – сульфат магния)

• Заготовить препараты крови.

Прогноз

• Материнская смертность близка к нулю

• Перинатальная смертность не превышает 10%

• При гиповолемическом шоке у матери перинатальная смертность приближается к 70%

• При предлежании плаценты прослеживается в 2-4 раза более высокий риск врожденной аномалии плода.

Преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты –

Частичное или полное отделение плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода.

Патология заключается в появлении кровотечении в децидуальную оболочку, которая после этого легко отделяется и приводит к отслойке плаценты.

Причины отслойки

1. Фоновые факторы (предрасполагающие)

• Экстрагенетальная патология: АГ, СД, гломерулонефрит, васкулопатии.

• Осложнения беременности – тяжелая преэклампсия

• Деффицит производных фолиевой кислоты в организме

• Возраст матери, высокий паритет, курение, миома матки.

• ПОНРП в анамнезе (риск рецидива от 10% до 17%)

2. Провоцирующие факторы

• Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии

• Абсолютно короткая пуповина в родах

• Грубые врачебные манипуляции

• Чрезмерная подвижность плода

Клиника

1. Легкая степень

• Тонус матки слегка повышен

• Наружное кровотечение не более 100-150 мл(может не быть)

• Состояние плода и мамы не страдает

2. Средняя степень

• Наружное кровотечение составляет 1500-500 мл (может не быть)

• Тонус матки повышен. Возможна локальная болезненность

• Дистресс плода. Редко – гибель.

• У беременной: тахикардия, гипотония, низкое пульсовое.

3. Тяжелая степень

• Наружное более 500 мл

• Матка резко напряжена и болезненна при пальпации

• У матери тяжелое состояние с развитием шока

• Развивается ДВС синдром

Диагностика

Клиника:

Боль в животе, кровотечение, напряжение и болезненность матки, пари влагалищном – напряженный плодный пузырь. При узи точность не более 30%.

Может помочь определение профиля ДВС в динамике ( снижение уровня фибриногена, протромбина, тромбоцитов, факторов 5 и 8, повышается содержание ПДФ)

Ведение

1. Легкая степень отслойки – при доношенной подготовк к родоразрешению

При беременности меньше 36 недель консервы

При повышенном тонусе матки токолитики

2. Средняя степень

Высокая угроза летального исхода для плода и матери.

При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано экстренное кесарево.

Контроль за ДВС профилем

3. Тяжелая степень

Каждый летальный случай классифицируются как тяжелый.

Необходимо немедленное родоразрешение

Важно приложить усилия чтобы обеспечить роды через естественные пути в течении 10 -12 часов их закончить ( все это при соблюдении комплекса условий таких как зрелость и проходимость шейки и возможность амниотомии)

При отсутствии ДВС кесарево может спровоцировать его.

Осложнения

Матка Кувелера – матка пропитанная кровью или что то типа того.

Кровотечения в послеродовом периоде

Физиологическая кровопотеря не должна превышать 500 мл.

Патологическая кровопотеря подразделяется на :

1. Компенсированную – 0,6-1%

2. Декомпенсированную –более 1% от массы тела

Кровопотеря 1000 -1200 млсчитается массивной.

Причины

1. Нарушение процессов отделения плаценты (недостаточная сократительная спостобность матки, аномалии прикрепления плаценты)

2. Нарушение процессов выделения плаценты ( гипотония матки, ущемление последа в нижнем сегменте)

Тактика ведения

• Определяется симптомами и объемом кровопотери.

• Продолжительность 3 периода не должна превышать 30 минут.

Активное ведение третьего периода

• Применение утеротонических средств

• Контролируемая тракция за пуповину (спорная методика)

• Задержка пережатия и перерезания пуповины –

• Массаж матки после рождения последа

Клинические рекомендации канадцев по введению соскращающих средств

Окситоцин 10 МЕ внутримышечно. В нашей стране 5 МЕ внутривенно вводят. Вводится после рождения переднего плечика. В нашей стране после рождения плода.

Препараты эргометрина могут использоваться как препараты второй линии.

При недоступности окситоцина – мизопростол от 600 до 800 мкг внутрь, под язык или ректально.

Отсрочка пережатия пуповины на 1-3 мин

Тактика ведении при наличие кровотечения

1. Посмотреть признаки отделения плаценты, если они положительны то показаны:

2. Наружные приемы выделения последа ( прием Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревич)

Если признаки отделения отсутствуют то наружное отделение применять нельзя. Нужно применять ручное отделение плаценты.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

1. Тонус – гипотония матки

2. Ткань – задержка частей последа

3. Травма – разрывы мягких тканей путей или матки

4. Тромбин – нарушение гемостаза

Гипотонические и атонические кровотечения

Этиология

1. Состояния или заболевания матки, обуславливающие гипотонию, все экстремальные состояния родильницы сопровождающиеся нарушение перфузии крови

2. Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки.

3. Дополнительные факторы (аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие вод, быстрое извлечение плода при акушерских оперциях, чрезмерно активное ведение третьего периода, наружный массаж матки, потягивание за пуповину и т. Д.)

Клиника

1. Атоническое – матка атонична, не реагирует на механические раздражители, кровотечение идет постоянно

2. Гипотонический вариант кровотечения – матка расслабляется периодически, хорошо реагирует на манипуляции но эта реакция временна.

Адекватно оценить кровопотерю,

Никогда не повторять дважды манипуляцию, которая была неэффективна в первый раз

Соблюдать четкий алгоритм по оказанию помощи.

Лечение

Методы борьбы с гипотонией :

Медикаментозные, механические и оперативные

КА – катетеризация мочевого пузыря

ЛЕ – лед на низ живота

СО – сокращающие средства

МА – массаж матки.

Утеротоники

Окситоцин 20 -40 МЕ в 1000 мл раствора 150 мл/час

Карбетоцин 100 мкг в/в

Метилэргометрин – в/в 0,2 мг.

Синтометрин 1 мл в/в.

Мизопростол ректально 600-800 мкг.

При неэффективности утеротоников немедленно провести ручное обледование матки.

Массаж матки на кулаке может привести к выбросу в кровеное русло тканевого тромбоплатина и запуску ДВС синдрома.

Механические методы остановки при неэффективности вышенаписанного как промежуточный этап перед операцией: сдавление брюшной аорты, клеммы по Бакшееву, балонная тампонада полости матки и т. Д.

Оперативное лечение

Наложение зажимов и лигатур на сос. Пучки мат. Артерий.

Кровопотеря в акушерстве, геморрагический шок: тактика акушера-гинеколога

Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечения в третьем триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Акушерское кровотечение — кровотечение из сосудов матки, мягких родовых путей, являющееся следствием осложненного течения беременности, родов и послеродового периода.

Частота развития этого осложнения, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 11% по отношению к общему числу родов. Одной из ведущих причин материнской смертности являются кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина — 42% и как фоновая — до 78%.

В настоящее время изменились подходы к лечению акушерских кровотечений: тактика оказания экстренной и плановой помощи, подходы к проведению инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии массивных кровотечений. В частности, долгое время отсутствовал системный подход к профилактике и лечению, что не позволяло использовать все потенциальные возможности медикаментозной коррекции гемостаза, инфузионно-трансфузионной терапии для реализации органосохраняющей тактики и приводило к преждевременным радикальным хирургическим вмешательствам.

Особенностью акушерских кровотечений является высокая скорость потери объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, большая частота развития тяжелых форм геморрагического шока.

Наиболее частые причины этого осложнения:

• кесарево сечение (частота составляет 1:6, т. е. 1 случай кровотечения на 6 родов);
• травмы родовых путей (1:8);
• гипотонические и атонические кровотечения (1:20);
• преэклампсия/эклампсия (1:20);
• отслойка плаценты (1:120);
• предлежание плаценты (1:200);
• выворот матки (1:2300);
• приращение плаценты (1:7000);
• разрыв матки (1:11000).

В норме физиологическая кровопотеря в родах не превышает 300-500 мл (0,5% массы тела). При кесаревом сечении она увеличивается до 750-1000 мл.

Послеродовое кровотечение — кровотечение, которое превышает 500 мл или любое кровотечение, сопровождающееся нарушением гемодинамики в течение 6 недель после рождения плода.

Кровопотеря считается массивной, когда:

• теряется более 50% ОЦК за 20 минут;
• скорость кровотечения превышает 150 мл в минуту;
• мгновенно теряется более 1500-2000 мл крови или 25-30% ОЦК.

Объем кровопотери определяется визуально и по клиническим критериям (шоковый индекс, тест «белого пятна», показатели гемодинамики, почасовой диурез).

Характерными особенностями акушерских кровотечений являются внезапность, массивность, быстрое развитие геморрагического шока, раннее присоединение коагулопатического синдрома. Поэтому акушерско-анестезиологическая тактика в отношении женщины с акушерским кровотечением должна быть агрессивной. При этом терапия должна быть ранней и комплексной, а действия анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов — согласованными.

Основные направления лечения включают:

• Применение утеротонических средств (окситоцин, метилэргобревин, простагландины).
• Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
• Инфузионную терапию (синтетические коллоиды и кристаллоиды).
• Заместительную терапию компонентами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания).

Консервативные методы остановки кровотечения, помимо введения утеротонических средств, также включают наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей. Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, в противном случае многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Одним из грозных осложнений массивных акушерских кровотечений является геморрагический шок. Геморрагический шок — это острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие акушерского кровотечения, которая приводит к несоответствию ОЦК емкости сосудистого русла и дисбалансу между потребностью тканей в кислороде и его реальной доставкой.

Суть шока заключается в недостаточной доставке кислорода тканям вследствие их гипоперфузии, что приводит к ишемии, дизоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма и развитием лактацидоза и полиорганной недостаточности. Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15-20% ОЦК или 750-1000 мл.

Важно помнить, что артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока. За счет физиологической гиперволемической аутогемодилюции у беременных артериальное давление может оставаться неизменным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%. Компенсация гиповолемии у беременных проходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигоурия.

Интенсивная терапия геморрагического шока включает следующие компоненты:

• Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами.
• Поддержание газообмена.
• Пополнение дефицита ОЦК.
• Профилактика и лечение коагулопатии.
• Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности: терапия сердечной недостаточности; профилактика почечной недостаточности; коррекция метаболического ацидоза; стабилизация обмена в клетках.
• Ранняя профилактика инфекции.

Из вышеуказанных пунктов можно выделить 2 основополагающих принципа терапии: немедленная остановка кровотечения и массивная инфузионно-трансфузионная терапия.

От скорости восстановления ОЦК и эффективной перфузии органов и тканей в основном зависит исход и вероятность выживания пациентки. Как правило, лечение геморрагического шока более эффективно, если инфузионная терапия начинается как можно раньше — не позднее, чем за 30 минут до начала развития первых проявлений шока.

Для восполнения ОЦК в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые можно разделить следующим образом:

• Гемодинамические среды — коллоиды (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), альбумин).
• Электролитные растворы — кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).
• Инфузионные антигипоксанты.
• Препараты, способные транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).

На сегодняшний день имеется большой опыт использования коллоидных препаратов. Так, альбумин впервые был применен в Перл-Харборе в 1941 г., декстраны используются с 1944 г., препараты желатина — с 1962 г., а производные ГЭК — с 1972 г. В странах ЕС в структуре потребления инфузионных сред использование препаратов желатина занимает 26%, производных ГЭК — 21%, а декстранов — лишь 1%.

Крупные молекулы коллоидов в норме не проникают через эндотелий. Поэтому они более эффективно восстанавливают ОЦК (за счет повышения коллоидно-осмотического давления), намного дольше циркулируют в сосудистом русле, нежели кристаллоиды, и способствуют увеличению доставки кислорода тканям.

ГЭК — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Для растворов ГЭК (гекодез, гекотон и др.) характерен ряд положительных свойств:

• они понижают степень повреждения эндотелия капилляров у больных с тяжелой травмой и улучшают функцию легких;
• уменьшают выраженность системной воспалительной реакции за счет снижения количества циркулирующих адгезивных молекул;
• не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
• не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток.
• предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
• способствуют более высокому росту сердечного индекса, доставки кислорода, лучшему кислородному балансу тканей за счет увеличения объема внутрисосудистой жидкости;
• имеют высокий волемический коэффициент (100-140%);
• улучшают реологические свойства крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов;
• не передают инфекции;
• имеют низкую анафилактогенность (0,0004%).

В то же время, согласно рекомендациям Европейской комиссии по лекарственным препаратам (PRAC Recommendation, 2013), при применении ГЭК следует контролировать функцию почек в течение 24 часов после использования.

Среди плазмозаменителей препаратов желатина широкое распространение в прошлом получили лекарственные средства желатиноль и модежель. В последние годы разработаны новые препараты на основе желатина, и одной из разновидностей является Волютенз (производство «Юрия-Фарм», Украина). Это единственный отечественный раствор 4% модифицированного желатина, растворенного в сбалансированном растворе (Рингер-ацетат). Ионный состав Волютенза стабилен и отличается в лучшую сторону от хорошо известного 8% желатиноля, который имеет низкий волемический коэффициент, непродолжительное действие и отличается повышенной аллергенностью.

Основные достоинства Волютенза:

• электролитный состав препарата максимально приближен к составу плазмы;
• высокий волемический коэффициент (100%);
• контролированный объемный эффект на протяжении 3-4 часов;
• отсутствие негативного воздействия на функцию печени и почек;

Таким образом, лечение акушерских кровотечений должно быть комплексным, начинаться как можно раньше и включать следующие основные направления:

• остановка кровотечения;
• нормализация гемодинамики;
• коррекция нарушений гемостаза.

С целью инфузионно-трансфузионной терапии используют кристаллоиды, коллоиды и препараты крови. Многочисленные исследования позволяют утверждать, что такие представители коллоидных препаратов, как 4% раствор модифицированного желатина (Волютенз) и ГЭК являются прекрасным заменителем человеческого альбумина в коллоидном восполнении объема, в 1,5-2 раза уменьшая объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. При этом 4% раствор модифицированного желатина с учетом влияния на систему гемостаза наиболее предпочтителен при восполнении кровопотери.

Кровотечение в гинекологии (стр. 1 из 2)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Кафедра Акушерства и гинекологии

«Кровотечение в гинекологии»

1. Кровотечение из женских половых органов

2. Кровотечения при заболеваниях половой системы

3. Кровотечения при травме женских половых органов

1. Кровотечение из женских половых органов

Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими заболеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового периода. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.

2. Кровотечения при заболеваниях половой системы

У гинекологических больных кровотечение может быть связано с различными функциональными и органическими заболеваниями половых органов. Различают циклические и ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше 5–6 дней) и более обильные (кровопотери более 50–100 мл) в отличие от нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цикличность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менструальном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неопределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.

Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки, эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела матки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний других систем (болень Верльгофа, сердечнососудистые заболевания, болезни печени, щитовидной железы и др.).

Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение количества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может развиться постгеморрагическая анемия. Наряду с меноррагией отмечаются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.

Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение температуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого воспалительного процесса находят несколько увеличенную и болезненную матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпиногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безболезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще) или послеродового (реже) периода.

При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жаловаться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пузыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов. Подслизистая (субмукозная) миома матки сопровождается не только циклическими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую поверхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При субмукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.

Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий, но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея). Альгодисменорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании выявляется увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к возникновению меноррагии, но не сопровождается в отличие от эндометриоза тела матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение ее размеров (до 8–10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверхность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз матки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.

Кровотечения типа метроррагии чаще всего бывают дисфункционального характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела, рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с экстрагенитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах, а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла: гипоталамус – гипофиз – яичники – матка. Чаще всего нарушения функционального характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла (гипоталамус и гипофиз). ДМК – полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного характера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК являются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках – атрезии и персистенции фолликула. При атрезии фолликулы развиваются в течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием которого совершаются секреторные превращения эндометрия, и возникает менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эстрогенов. В противоположность этому персистенция характеризуется длительным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстрогенных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и развития желтого тела. В патологически разросшемся под влиянием экстрогенов эндометрии возникают сосудистые нарушения, приводящие к некротическим изменениям слизистой оболочки; разросшийся эндометрий начинает отторгаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным кровотечением. Перед возникновением кровотечения наблюдается задержка менструаций на 2 нед и более.

ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в период становления менструальной функции (ювенильные кровотечения) в детородный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).

Возникновению кровотечения обычно предшествуют временная аменорея длительностью от нескольких недель до 1–3 мес. На фоне задержки менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным или скудным, относительно коротким (10–14 дней) или очень длительным (1–2 мес). Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное кровотечение, особенно рецидивирующего характера, приводит к развитию вторичной анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных кровотечениях у девочек с чертами инфантилизма.

Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситуации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов и др.), наличии характерных задержек менструаций с последующим возникновением длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят небольшое увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кистозное изменение одного или двух яичников.

Дифференциальная диагностика ДМК в значительной степени зависит от возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится дифференцировать от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК следует отличать от кровотечения в связи с начавшимся или неполным самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, пузырным заносом, хорионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела матки. В пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шейки и тела матки, миомы матки, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника (гранулезоклеточная опухоль, текома).

Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на тромбоциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников определяют при влагалищном исследовании, а также при использовании эндоскопических (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самопроизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность характеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего кровотечения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой болезненностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на основании ее увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консистенции. Для диагностики подслизистой миомы используют в условиях стационара дополнительные методы исследования (гистероскопия, гистерогрфия, ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают при осмотре больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на основании данных выскабливания матки. Пузырный занос и хорионэпителиома встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими заболеваниями не имеет большого практического значения.

Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстрагенитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят парентерально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 – 2 раза в день. Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора). При введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется, что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры матки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2–3 раза в день, эргометрина малеат по 0,2г 2–3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти препараты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят викасол (1–2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50–100 мл 5% раствора внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не остановить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20–30 мин с перерывами).