Постменопауза: рекомендации врачей, заместительная гормональная терапия

Гормональная терапия при климаксе: как подобрать?

Друзья, мы продолжаем публикации о гормонозамещающей терапии при менопаузе. Первую часть вы можете прочитать тут.

Менопаузальная гормонотерапия (МГТ) – метод лечения климактерического синдрома и полноправная часть стратегии сохранения женского здоровья.

При выраженных климактерических симптомах “потерпеть” очень сложно, а травки и БАДы, как правило, помогают всего 2-3 месяца.

Однако это не значит, что гормональная терапия – новая панацея и таблетка “вечной молодости”, у любого метода лечения есть риски, преимущества и недостатки.

Невозможно просто пойти и купить себе препарат для МГТ в аптеке. За высокую эффективность придется “расплачиваться” регулярными культпоходами к гинекологу.

МГТ проводится под строгим контролем врача-гинеколога, после полного обследования

• Перед врачом стоят вопросы, на которые придется получить ответы.
• Это точно климакс?
• Насколько серьезна ситуация?
• Нужно ли использовать МГТ?
• Можно ли пациентке МГТ?
• Какая доза, состав и лекарственная форма будут оптимальными?

В РФ гормонотерапию начинают при тяжелом и среднетяжелом течении климактерия. Показания жестко оговорены Федеральными клиническими рекомендациями:

• Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна
• Симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция
• Профилактика и лечение остеопороза.
• Низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая суставные и мышечные боли, снижение памяти.
• Преждевременная (до 40 лет) и ранняя менопауза (до 45 лет)
• Двусторонняя овариэктомия.

Для того, чтобы оценить тяжесть проявлений, врачи подробно расспрашивают пациентку или предлагают заполнить анкеты-опросники. Спрашивают о заболеваниях родственников ( семейная история рака молочной железы и сердечно-сосудистые катастрофы)

Правильное обследование – высокая безопасность

Гормональное обследование: ФСГ, эстрадиол, ТТГ (для исключения заболеваний щитовидной железы), пролактин (для исключения других причин нарушений менструального цикла), АМГ (у женщин до 40 лет с подозрением на преждевременную недостаточность яичников).

Во время приема измеряют артериальное давление, рассчитывают ИМТ (индекс массы тела = вес (кг)/ рост (м*2)), измеряют окружность талии (более 80 см – ключевой фактор висцерального ожирения)

К обязательным исследованиям относят УЗИ органов малого таза, осмотр молочных желез и маммографию, биохимический анализ крови с липидограммой, анализ на онкоцитологию с шейки матки.

Читайте также:
Контрацепция перед климаксом

Комплекс обследования расширяют с учетом индивидуальных особенностей. Нарушения мочеиспускания требуют комплексного уродинамического обследования, высокий риск остеопороза – проведения денситометрии (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

Если у пациентки уже были переломы или врач видит факторы риска остеопороза, рекомендуют изучить уровень витамина D.

Десятилетний риск переломов у женщин в постменопаузе старше 50 лет оценивают с помощью он-лайн калькулятора FRAX

При подозрении на формирование метаболического синдрома или cахарного диабета 2 типа, рекомендуется проведение 2-часового глюкозотолерантного теста. Это надежный индикатор нарушения толерантности к глюкозе. УЗИ печени, колоноскопия, гемостазиограмма и даже анализ крови на тромбофилические мутации назначают, если этого требует конкретная ситуация. Необходимо убедиться в безопасности лечения.

Можно ли принимать гормоны?

Список противопоказаний для МГТ невелик, но каждое важно. Врач не разрешит принимать гормоны при таких состояниях:

• Непонятные кровотечения из половых путей
• Рак молочной железы, эндометрия, яичников
• Острый гепатит, опухоль или тяжелое нарушение функции печени
• Тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии (в настоящее время или в прошлом)
• Менингиома (для гестагенов)
• Индивидуальная непереносимость компонентов препаратов

Безопасность терапии напрямую зависит от “окна терапевтических возможностей”.

Начинать лечение могут только женщины до 60 лет при условии, что после последней менструации прошло менее 10 лет. Оба условия обязательны.

Если менструации прекратились в 45 лет, а сегодня пациентке 56 – возможность применения МГТ упущена. Риски лечения будут выше, чем ожидаемая польза. Чем ближе пациентка к “открытию окна”, тем безопаснее терапия и тем больше пользы получит женщина.

МГТ во всем многообразии

Подобрать правильные дозы и режим – настоящее мастерство. Вариантов проведения МГТ много. Одной и той же женщине в разные периоды предлагают разные подходы.

Женщины с удаленной маткой (полностью удаленной, вместе с шейкой матки) рекомендуют использовать только эстрогены в виде таблеток, трансдермального пластыря или геля.

Очень важно знать зачем провели операцию (рак матки – противопоказание, эндометриоз – чистые эстрогены запрещены, только в комбинации)

В переходном периоде используют такой режим, при котором сохраняются менструальноподобные реакции. Они отличаются от обычных менструаций по объему и продолжительности и не ухудшают самочувствие.

Если после последней менструации прошло больше года, используют режим, при котором менструаций уже не будет.

Чем старше женщина, тем ниже дозировки препаратов.

Если стартовать приходится на “закрывающемся окне”, врачи используют ультранизкодозированные препараты

Стратегию лечения регулярно пересматривают, постепенно уходя от менструальноподобных кровотечений и снижая дозы. Состав терапии подбирают строго индивидуально, с учетом потребностей пациентки.

Например, препараты с дроспиреноном (Анжелик, Анжелик микро) способны снижать уровень АД. Пероральный прием микронизированного прогестерона (Утрожестан) в комбинации с эстрогенами позитивно влияет на качество сна и успокаивает.

В ряде случаев врачи рекомендуют использовать эстрогены только трансдермально в виде пластырей или гелей:

• болезни печени, поджелудочной железы, нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте
• нарушения свертывания крови с высоким риском тромбоза
• высокий уровень триглицеридов в крови
• артериальная гипертензии (> 170/100 мм рт. ст.)
• инсулинрезистентность, высокий уровень инсулина
• повышенный риск образования камней в желчных путях
• мигрень
• курение
• ожирение.

В этом случае эстрогены и гестагены применяются отдельно: эстрогены на кожу живота, бедер или плеча, а гестагены в виде таблеток или внутриматочной системы Мирена. Если матка не удалена, категорически запрещено использовать трансдермальные эстрогены без поддержки и защиты гестагенов. Это приводит к обильным маточным кровотечениям и повышает риск развития рака матки.

Премущества гомонотерапии

Во-первых, это самый эффективный способ устранения приливов и ночной потливости. Во-вторых, МГТ устраняет атрофию половых и мочевых путей, избавляя от сухости, вагинального дискомфорта и боли. В-третьих, предотвращает переломы шейки бедра и позвоночника в пожилом возрасте, останавливая снижение минеральной плотности костной ткани. В четвертых, снижает риск развития рака толстой кишки.

Читайте также:
Ранний климакс

Если МГТ начинать достаточно рано, еще в переходном периоде, когда сохраняются нерегулярные менструальные кровотечения, реально замедлить и даже предотвратить кучу неблагоприятный событий, связанных со старением организма:

• прибавку массы тела и развитие абдоминального ожирения
• развитие инсулинорезистентности
• артериальную гипертензию
• нарушение обмена липидов
• разрушение хрящевой ткани
• снижение мышечной массы
• поддержание когнитивной функции
• урогенитальную атрофию

Риски гормонотерапии

МГТ незначительно повышает риск рака эндометрия. Поэтому ежегодный ультразвуковой контроль обязателен.

Может незначительно повышаться риск инфаркта в возрасте “закрывающегося окна” при дополнительных факторах риска. Поэтому нужен регулярный контроль, модификация образа жизни и отказ от курения.

Может повышаться риск инсульта и венозных тромбозов. Пациенткам с повышенным риском лучше использовать трансдермальные формы эстрогенов – это безопаснее.

Может незначительно повышаться риск развития рака молочной железы. Этот риск ниже при использовании микронизированного прогестерона и не повышается при монотерапии эстрогенами. Нужен регулярный контроль.

Может повышаться риск заболеваний желчного пузыря, требующих хирургического лечения. Риск выше при использовании таблеток.

Наблюдение и контроль

Первый контроль проводят через 6-8 недель от начала терапии, затем через 6 месяцев и далее – ежегодно.

Маммография, УЗИ органов малого таза, биохимическое исследование крови с липидограммой, мазок на онкоцитологию необходима ежегодно.

Остальное обследование – по показаниям.

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Самое полезное о ЗГТ – заместительной гормональной терапии

Приходит время, и каждая женщина сталкивается с климаксом. Активность гормонального фона снижается, а гормональный фон заметно меняется. Подобные изменения отражаются на здоровье женщины, при этом всегда индивидуально. Одни женщины легко переступают данный порог жизни, другие страдают от слишком ярких проявлений климактерического периода. Если патологические нарушения из-за климакса влияют на уровень жизни женщины, то, вероятно, врач будет предлагать заместительную гормональную терапию или просто ЗГТ.

Суть заместительной гормональной терапии при климаксе заключается в восполнении недостатка половых гормонов. Тем самым снижается выраженность неприятных симптомов, а качество жизни растет. В особых случаях назначение заместительной гормональной терапии для женщин старше 40 лет необходимо по конкретным медицинским показаниям – климактерический синдром, профилактика менопаузального остеопороза, патология мочеполовой системы, развитие метаболического синдрома и многое другое 1 .

Немного о климаксе

Прежде чем начинать лечение и корректировку уровней гормонов, необходимо понять, что представляет собой климакс и какие процессы в организме он запускает. Климакс, климактерий или климактерический период – это особый физиологический этап в жизни каждой взрослой женщины. Весь процесс завязан на снижении и полном отключении функций яичников, которые вырабатывают известные всем женские гормоны – эстрогены, прогестероны и андрогены. При этом увеличивается выработка гонадотропных гормонов гипофиза — лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Сбои в выработке всех типов гормонов ведут к переменам во всем организме, меняется вегетативная нервная система, прекращаются менструации, снижается возможность зачатия, изменяется структура центральной нервной системы, и в итоге прогрессирует старение организма 2 .

Климакс делится на три основных стадии, и каждая стадия начинается в свой промежуток времени. Иногда ошибочно говорят про менопаузу, имея в виду климакс и наоборот – подобное не редкость. Следует запомнить, что менопауза – лишь один из этапов большого жизненного периода, именуемого климаксом. Более подробно об этапах климакса 2 :

• Пременопауза – знаменует начало климакса. Средний возраст 45-50 лет. Уровень женских гормонов начинает падать, что отражается нарушением привычного менструального цикла. Большинство женщин сразу ощущают изменения в организме, но случается, что данная стадия протекает практически незаметно. Итогом является полная остановка менструального цикла и следующий этап.
• Менопауза – это последняя менструация в жизни женщины. Это не стадия, а точка в конце периода ее репродуктивной (детородной) функции. Менопауза устанавливается ретроспективно, через 12 месяцев стойкого отсутствия менструаций. Менопауза это естественное и неизбежное событие, которое возникает в возрасте 50-51 год для женщин европеоидной расы. Однако возраст наступления менопаузы может варьировать.
• Постменопауза является завершающей стадией, она наступает через 1 год после последней менструации, и срок пребывания в ней продолжается до конца жизни женщины.

Симптомы и признаки климактерических расстройств

Весь климактерический период женщину могут сопровождать сопутствующие симптомы, которые далеко не всегда воспринимаются легко и непринужденно. Могут возникать осложнения и различные заболевания. Существует особая градация симптомов, учитывая которую врач определяет необходимость заместительной гормональной терапии при климаксе 1 :

• 1-я группа или ранние симптомы. Сюда относятся вазомоторные признаки – частое сердцебиение, головные и мышечные боли, несвойственная потливость, гипертензия (повышение артериального давления), озноб и знаменитые приливы жара. Также, ранним симптомам свойственны эмоциональные и вегетативные признаки – слабость, раздражительность, бессонница и сонливость, депрессия, проблемы с концентрацией, снижение сексуального влечения (либидо).
• 2-я группа или средневременные симптомы. К первой группе добавляются урогенитальные симптомы – болевые ощущения во время секса, сухость влагалища, цисталгия (боли в области мочевого пузыря, в т.ч. и вне акта мочесипускания) и недержание мочи. Также климакс начинает отражаться на внешности, резко образуются морщины, ногти становятся более ломкими, отмечается повышенная склонность к выпадению волос.
• 3-я группа или поздние симптомы. Предыдущие признаки дополняются нарушениями обменных процессов – сердечно-сосудистые патологии, деменция, артрозы и артриты, остеопороз.

Если даже один из вышеперечисленных признаков ярко выражен, то заместительная гормональная терапия при климаксе считается уже оправданной. Только примерно у 20% женщин в возрасте старше 40 лет имеются противовпоказания для назначения заместительной гормональной терапии, остальным терапия может рекомендоваться без ограничений. В последние годы гормонально-заместительная терапия при климаксе используется все чаще и является обоснованным способом избавления от многих симптомов и осложнений климактерического периода 3 .

Важно понимать, что заместительная гормональная терапия это на сегодняшний день самый эффективный способ борьбы с симптомами климакса. Другие гормоны, например в составе оральных контрацептивов, не могут решать весь тот спектр проблем, которые возникают. Более того, назначение контрацептивов в возрасте после 40 лет сопряжено с большими рисками побочных эффектов. Это связано с тем, что в составе комбинированных контрацептивов содержатся синтетические гормоны, которые чаще вызывают нежелательные эффекты, чем аналоги натуральных гормонов. Заместительная гормональная терапия это особый класс терапии, обеспечивающий не только эффективное устранение симптомов, но и профилактику таких серьезных осложнений как остеопороз, заболевания сердца и сосудов.

Заместительная гормональная терапия при климаксе – лечение или профилактика

Итак, как проходит заместительная гормональная терапия при климаксе? Основным способом является употребление медицинских препаратов, которые содержат недостающие гормоны, обычно используют форму таблеток. Основной целью лечения является замещение недостающего количества эстрогена и прогестерона. Тем самым контролируется выработка ФСГ, ЛГ, а патологическое влияние признаков климактерического периода на организм уменьшается.

Принято разделять ЗГТ на два вида 4 :

• Кратковременная заместительная гормонотерапия, при которой медицинские препараты используются определенное время для избавления от особо ярких симптомов климакса, без тяжелых осложнений. Кратковременное – не значит недельное, и подобное лечение может занять до двух лет. Но оптимальной длительностью в соответствии с международными рекомендациями экспертов, является длительность не менее 5 лет.
• Длительная заместительная гормонотерапия назначается при серьезных осложнениях. Если климакс задел функционирование центральной нервной системы или отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему, в этих случаях оптимальным будет лечение не менее 5 лет. По современным рекомендациям, длительность ЗГТ не ограничена. По желанию женщины, для поддержания хорошего качества жизни и профилактитки поздних осложнений (остеопороза и связанных с ним опасных переломов) терапия может быть продолжена так долго, как этого хочет женщина, при отсутствии у нее противопоказаний для дальнейшего приема.

Последние десятилетия в медицинских кругах продолжаются споры на тему необходимости и безопасности гормональной терапии. Противники данного способа оперируют возможными «побочными эффектами» – развитием опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и тромбозов. Также, противники ЗГТ напоминают о недопустимости вмешательства в естественные процессы старения и невозможности точности дозирования необходимых организму гормонов. В большей степени эта позиция связана с недостаточными знаниями, касающимися назначения менопаузальной гормональной терапии. В настоящее время известно, что современная менопаузальная гормональная терапия, назначенная своевременно (в возрасте до 60 лет) и содержащая натуральные аналоги эстрогенов и прогестерона, не только эффективно устраняет приливы и оказывает профилактику остеопороза, но у уменьшает общую смертность 1 .

Однако необходимо учитывать, что только врач после многочисленных диагностических исследований может назначить гормональную терапию с соответствующей каждому конкретному клиническому случаю дозировкой. Подобный способ терапии полностью исключает вариант самолечения. Если следовать рекомендациям врача, заместительная гормональная терапия при климаксе позволит значительно улучшить состояние женщины. Современные препараты для ЗГТ учитывают период жизни женщины и имеют специальные дозировки нужных гормонов, что повзоляет врачу начать терапию с появлением первых симптомов и далее продолжать терапию с учётом персональных потребностей женщины. Длительная гормонотерапия помимо прямого действия на климактерические симптомы способна не только повлиять на качество жизни женщины, но и профилактировать поздние обменные нарушения. 1,4 .

Как готовиться к заместительной гормональной терапии при климаксе

Важным этапом при планировании ЗГТ является тщательная подготовка и диагностика. Необходимо четко выявить все последствия климакса, возникшие или вероятные осложнения. Уже на основании лабораторных и инструментальных обследований подбирается количество, а также тип медицинских гормональных препаратов. Обследование всех женщин в возрасте 40 лет, независимо от того, планирует она прием гормональных препаратов или нет, должно включать 3 :

• Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза, щитовидной железы. Привычное многим УЗИ дает хорошую диагностическую картину.
• Взятие мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала с последующим морфологическим исследованием
• Осмотр молочных желез, включающий в себя внешний осмотр, пальпацию и инструментальное обследование – УЗИ и маммографию
• Общий и биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы и липидного спектра
• Исследование функций сердечно-сосудистой системы
• Общий осмотр, выявление сопутсвующих нарушений и заболеваний, не связанных с климаксом, но влияющих на возможность проведения гормональной терапии.

Данный минимум обследований позволит определить текущее состояние здоровья женщины и выявить у нее наличие или отсутствие противопоказаний для начала гормональной терапии. 4 .

Постменопауза. Актуальные проблемы и заместительная гормонотерапия.

Мы зачастую путаем два термина: «менопауза» и «климакс». Для очень многих врачей это – синонимы!
Период времени с того момента, когда menses стали нерегулярными, до их полного прекращения называется пременопаузой. У кого-то это длится полгода, у кого-то – несколько лет. Один год без менструаций – менопауза, вся оставшаяся жизнь – постменопауза. Постменопауза может быть ранней или поздней, но так или иначе мы будем сегодня говорить именно об этом периоде в жизни женщины.

А климакс – это симптомы, которые приходят иногда в пременопаузе и могут длиться очень долго в постменопаузе. Когда женщин спрашивают, что они чувствуют во время климакса, они рассказывают о разных проявлениях, но подавляющее большинство упоминают «приливы», которые описывают как чувство жара, потливость, раздражительность, сердцебиение и целый ряд других симптомов.

Возрастное снижение уровня эстрогенов приводит к катастрофе в буквальном смысле. Но «обвал» в здоровье происходит не в момент прекращения menses (то есть не в период самой менопаузы), а через 5–6 лет. Вот четыре проблемы, с которыми сталкиваются женщины в этот период:

1. На 2–5-м году постменопаузы у 30–40% женщин возникают урогенитальные нарушения, а в пожилом возрасте, по данным более углуб ленного исследования, их частота может достигать 70%. Это обусловлено развитием на фоне дефицита половых гормонов атрофических и дистрофических процессов в эстроген-чувствительных структурах урогенитального тракта. Возникает сухость во влагалище, поскольку любрикативная функция эстрогензависима. Или появляются боли при половом акте – диспареуния. Возникают цистоуретрит с поллакиурией, вульвовагинит. Но самым драматическим осложнением оказывается пролапс гениталий. В его основе лежит нарушение биосинтеза коллагена и депонирования его в фибробластах, имеющих рецепторы к эстрогенам и находящихся на стенках малого таза, в мышцах тазовой диафрагмы. Женщины страдают чрезвычайно: это и болезненно, и тяжело морально. Лечится это только хирургически, консервативно гинекологи мало что могут предложить.

2. Вторая группа расстройств – неврологические. В 1901 году Алоис Альцгеймер стал свидетелем странной сцены: он шел по коридору клиники, когда увидел, как пожилая женщина, плача, жаловалась кому-то из персонала, а этот человек лишь отмахнулся и пошел дальше.
Альцгеймер подошел к сотруднику и возмутился:
– Что это сейчас было?! Почему вы не выслушали бедную женщину?
На что тот ответил:
– О, герр Альцгеймер, я вас умоляю! Она целыми днями ко всем пристает! У нее с головой не все в порядке!
Тогда Альцгеймер взял пациентку под курацию и наблюдал несколько лет, вплоть до ее смерти в 1906 году. А в 1907 году опубликовал свои наблюдения. Мы знаем фамилию пациентки – Детер, но врач сохранил в истории ее имя как Августу Д.
Одна из гипотез возникновения болезни Альцгеймера связана с тем, что на больших нейронах головного мозга находятся эстрогеновые рецепторы, которые в поздней постменопаузе теряют эстрогеновую поддержку.
Происходит их повреждение (в них накапливаются нейрофибриллярные клубки) и гибель. В результате нарастает слабоумие. Роль гипоэстрогении в развитии данной патологии подтверждается профилактическим эффектом эстрогенов, применяемых у женщин в постменопаузе с заместительной целью.

3. У женщин этой возрастной категории мы встречаем целый ряд кардиологических нарушений. Эстрогены «берегут» сердце женщины. До 40 лет частота инфаркта миокарда у женщин в 20 раз ниже, чем у мужчин, а к 70 годам становится один к одному.

4. Нарушения опорно-двигательного аппарата. К которым относятся, кроме постепенной мышечной атрофии, костно-хрящевая деградация, укладывающаяся в рамки остеоартроза, и, разумеется, остеопороз.

Кардиоваскулярная патология занимает ведущее место в структуре общей смертности. Мы привыкли думать, что от заболеваний сердца чаще умирают мужчины. Однако, согласно данным последних лет, в Европе заболевания сердца и сосудов составляют 56% от всех причин женской смертности и. 43% – от мужской! Женщины умирают от болезней сердца чаще! Как вы думаете, в каком возрасте? Конечно, в постменопаузе!

То есть поначалу мужчины лидируют, а потом женщины не просто догоняют, но настолько опережают, что интегральный показатель становится выше, чем у мужчин.

Самое полезное о ЗГТ – заместительной гормональной терапии

Приходит время, и каждая женщина сталкивается с климаксом. Активность гормонального фона снижается, а гормональный фон заметно меняется. Подобные изменения отражаются на здоровье женщины, при этом всегда индивидуально. Одни женщины легко переступают данный порог жизни, другие страдают от слишком ярких проявлений климактерического периода. Если патологические нарушения из-за климакса влияют на уровень жизни женщины, то, вероятно, врач будет предлагать заместительную гормональную терапию или просто ЗГТ.

Суть заместительной гормональной терапии при климаксе заключается в восполнении недостатка половых гормонов. Тем самым снижается выраженность неприятных симптомов, а качество жизни растет. В особых случаях назначение заместительной гормональной терапии для женщин старше 40 лет необходимо по конкретным медицинским показаниям – климактерический синдром, профилактика менопаузального остеопороза, патология мочеполовой системы, развитие метаболического синдрома и многое другое 1 .

Немного о климаксе

Прежде чем начинать лечение и корректировку уровней гормонов, необходимо понять, что представляет собой климакс и какие процессы в организме он запускает. Климакс, климактерий или климактерический период – это особый физиологический этап в жизни каждой взрослой женщины. Весь процесс завязан на снижении и полном отключении функций яичников, которые вырабатывают известные всем женские гормоны – эстрогены, прогестероны и андрогены. При этом увеличивается выработка гонадотропных гормонов гипофиза — лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Сбои в выработке всех типов гормонов ведут к переменам во всем организме, меняется вегетативная нервная система, прекращаются менструации, снижается возможность зачатия, изменяется структура центральной нервной системы, и в итоге прогрессирует старение организма 2 .

Климакс делится на три основных стадии, и каждая стадия начинается в свой промежуток времени. Иногда ошибочно говорят про менопаузу, имея в виду климакс и наоборот – подобное не редкость. Следует запомнить, что менопауза – лишь один из этапов большого жизненного периода, именуемого климаксом. Более подробно об этапах климакса 2 :

• Пременопауза – знаменует начало климакса. Средний возраст 45-50 лет. Уровень женских гормонов начинает падать, что отражается нарушением привычного менструального цикла. Большинство женщин сразу ощущают изменения в организме, но случается, что данная стадия протекает практически незаметно. Итогом является полная остановка менструального цикла и следующий этап.
• Менопауза – это последняя менструация в жизни женщины. Это не стадия, а точка в конце периода ее репродуктивной (детородной) функции. Менопауза устанавливается ретроспективно, через 12 месяцев стойкого отсутствия менструаций. Менопауза это естественное и неизбежное событие, которое возникает в возрасте 50-51 год для женщин европеоидной расы. Однако возраст наступления менопаузы может варьировать.
• Постменопауза является завершающей стадией, она наступает через 1 год после последней менструации, и срок пребывания в ней продолжается до конца жизни женщины.

Симптомы и признаки климактерических расстройств

Весь климактерический период женщину могут сопровождать сопутствующие симптомы, которые далеко не всегда воспринимаются легко и непринужденно. Могут возникать осложнения и различные заболевания. Существует особая градация симптомов, учитывая которую врач определяет необходимость заместительной гормональной терапии при климаксе 1 :

• 1-я группа или ранние симптомы. Сюда относятся вазомоторные признаки – частое сердцебиение, головные и мышечные боли, несвойственная потливость, гипертензия (повышение артериального давления), озноб и знаменитые приливы жара. Также, ранним симптомам свойственны эмоциональные и вегетативные признаки – слабость, раздражительность, бессонница и сонливость, депрессия, проблемы с концентрацией, снижение сексуального влечения (либидо).
• 2-я группа или средневременные симптомы. К первой группе добавляются урогенитальные симптомы – болевые ощущения во время секса, сухость влагалища, цисталгия (боли в области мочевого пузыря, в т.ч. и вне акта мочесипускания) и недержание мочи. Также климакс начинает отражаться на внешности, резко образуются морщины, ногти становятся более ломкими, отмечается повышенная склонность к выпадению волос.
• 3-я группа или поздние симптомы. Предыдущие признаки дополняются нарушениями обменных процессов – сердечно-сосудистые патологии, деменция, артрозы и артриты, остеопороз.

Если даже один из вышеперечисленных признаков ярко выражен, то заместительная гормональная терапия при климаксе считается уже оправданной. Только примерно у 20% женщин в возрасте старше 40 лет имеются противовпоказания для назначения заместительной гормональной терапии, остальным терапия может рекомендоваться без ограничений. В последние годы гормонально-заместительная терапия при климаксе используется все чаще и является обоснованным способом избавления от многих симптомов и осложнений климактерического периода 3 .

Важно понимать, что заместительная гормональная терапия это на сегодняшний день самый эффективный способ борьбы с симптомами климакса. Другие гормоны, например в составе оральных контрацептивов, не могут решать весь тот спектр проблем, которые возникают. Более того, назначение контрацептивов в возрасте после 40 лет сопряжено с большими рисками побочных эффектов. Это связано с тем, что в составе комбинированных контрацептивов содержатся синтетические гормоны, которые чаще вызывают нежелательные эффекты, чем аналоги натуральных гормонов. Заместительная гормональная терапия это особый класс терапии, обеспечивающий не только эффективное устранение симптомов, но и профилактику таких серьезных осложнений как остеопороз, заболевания сердца и сосудов.

Заместительная гормональная терапия при климаксе – лечение или профилактика

Итак, как проходит заместительная гормональная терапия при климаксе? Основным способом является употребление медицинских препаратов, которые содержат недостающие гормоны, обычно используют форму таблеток. Основной целью лечения является замещение недостающего количества эстрогена и прогестерона. Тем самым контролируется выработка ФСГ, ЛГ, а патологическое влияние признаков климактерического периода на организм уменьшается.

Принято разделять ЗГТ на два вида 4 :

• Кратковременная заместительная гормонотерапия, при которой медицинские препараты используются определенное время для избавления от особо ярких симптомов климакса, без тяжелых осложнений. Кратковременное – не значит недельное, и подобное лечение может занять до двух лет. Но оптимальной длительностью в соответствии с международными рекомендациями экспертов, является длительность не менее 5 лет.
• Длительная заместительная гормонотерапия назначается при серьезных осложнениях. Если климакс задел функционирование центральной нервной системы или отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему, в этих случаях оптимальным будет лечение не менее 5 лет. По современным рекомендациям, длительность ЗГТ не ограничена. По желанию женщины, для поддержания хорошего качества жизни и профилактитки поздних осложнений (остеопороза и связанных с ним опасных переломов) терапия может быть продолжена так долго, как этого хочет женщина, при отсутствии у нее противопоказаний для дальнейшего приема.

Последние десятилетия в медицинских кругах продолжаются споры на тему необходимости и безопасности гормональной терапии. Противники данного способа оперируют возможными «побочными эффектами» – развитием опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и тромбозов. Также, противники ЗГТ напоминают о недопустимости вмешательства в естественные процессы старения и невозможности точности дозирования необходимых организму гормонов. В большей степени эта позиция связана с недостаточными знаниями, касающимися назначения менопаузальной гормональной терапии. В настоящее время известно, что современная менопаузальная гормональная терапия, назначенная своевременно (в возрасте до 60 лет) и содержащая натуральные аналоги эстрогенов и прогестерона, не только эффективно устраняет приливы и оказывает профилактику остеопороза, но у уменьшает общую смертность 1 .

Однако необходимо учитывать, что только врач после многочисленных диагностических исследований может назначить гормональную терапию с соответствующей каждому конкретному клиническому случаю дозировкой. Подобный способ терапии полностью исключает вариант самолечения. Если следовать рекомендациям врача, заместительная гормональная терапия при климаксе позволит значительно улучшить состояние женщины. Современные препараты для ЗГТ учитывают период жизни женщины и имеют специальные дозировки нужных гормонов, что повзоляет врачу начать терапию с появлением первых симптомов и далее продолжать терапию с учётом персональных потребностей женщины. Длительная гормонотерапия помимо прямого действия на климактерические симптомы способна не только повлиять на качество жизни женщины, но и профилактировать поздние обменные нарушения. 1,4 .

Как готовиться к заместительной гормональной терапии при климаксе

Важным этапом при планировании ЗГТ является тщательная подготовка и диагностика. Необходимо четко выявить все последствия климакса, возникшие или вероятные осложнения. Уже на основании лабораторных и инструментальных обследований подбирается количество, а также тип медицинских гормональных препаратов. Обследование всех женщин в возрасте 40 лет, независимо от того, планирует она прием гормональных препаратов или нет, должно включать 3 :

• Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза, щитовидной железы. Привычное многим УЗИ дает хорошую диагностическую картину.
• Взятие мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала с последующим морфологическим исследованием
• Осмотр молочных желез, включающий в себя внешний осмотр, пальпацию и инструментальное обследование – УЗИ и маммографию
• Общий и биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы и липидного спектра
• Исследование функций сердечно-сосудистой системы
• Общий осмотр, выявление сопутсвующих нарушений и заболеваний, не связанных с климаксом, но влияющих на возможность проведения гормональной терапии.

Данный минимум обследований позволит определить текущее состояние здоровья женщины и выявить у нее наличие или отсутствие противопоказаний для начала гормональной терапии. 4 .

Нужно ли назначать ЗГТ женщинам в постменопаузе?

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: постменопауза, гормональная терапия, остеопороз, бессонница, урогенитальная атрофия

Особый интерес как докладчиков, так и слушателей вызвала тема заместительной гормональной терапии (ЗГТ) как метода лечения и профилактики эстрогензависимых заболеваний, развивающихся у женщин в менопаузальный период. Большинство докладчиков оказались сторонниками назначения ЗГТ женщинам, достигшим менопаузы. Главным контраргументом противников ЗГТ было убеждение, что под ее воздействием возрастает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, как считает главный эндокринолог Московской области, зав. кафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ профессор А.В. ДРЕВАЛЬ (доклад «Метаболический синдром у женщин в перименопаузе»), такое мнение – это результат неверного истолкования полученных в США данных. Дело в том, что очень важен именно период назначения ЗГТ: эта терапия эффективна, если она начата в период менопаузы, а не в возрасте старше 65 лет! Сторонники принципа «естественного старения», как не без иронии отметил профессор Древаль, находят разную аргументацию. При этом люди, получающие ЗГТ, утрачивают репродуктивную функцию, но хорошо себя чувствуют и хорошо выглядят для своего возраста, отчего могут конкурировать с более молодыми женщинами. По убеждению А.В. Древаля, «правильно подобранная ЗГТ у женщин с нарушением углеводного обмена – это эффективный и безопасный метод лечения».

Решительной сторонницей ЗГТ выступила профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, зав. отделом гинекологической эндокринологии ФГУ ЭНЦ Е.Н. АНДРЕЕВА (доклад «Роль заместительной гормональной терапии в профилактике и лечении остеопороза»). Как отметила Елена Николаевна, средний возраст, в котором эти препараты назначают женщинам, – 51 год. Главная цель применения ЗГТ – повышение качества жизни.

«Конечно, можно рассуждать, что все мы стареем, причем этот процесс неизбежен. И это правда. Но ведь при появлении дальнозоркости мы начинаем носить очки, при ухудшении слуха – используем слуховой аппарат. При сахарном диабете принимаем, например, инсулин. Почему же ЗГТ вызывает у некоторых людей резкое неприятие? – заметила профессор Андреева. – Кстати, в России, в отличие от многих других стран, этот вид терапии использует очень малое число женщин: в целом по стране – 3%, а в Москве – 4%».

Итак, заместительная гормональная терапия, по убеждению профессора Е.Н. Андреевой, целесообразна. В частности, остеопороз является показанием для ЗГТ. Конечно, наряду с ней необходимо использовать препараты кальция и витамин D, ведь обычно мы получаем с пищей лишь 40–60% от необходимого организму количества кальция и витамина D. Как заявила докладчик, в США получены данные, согласно которым вероятность низкоэнергетических переломов бедра и позвоночника под влиянием ЗГТ снижается на 34%. По данным российских исследований, прирост костной массы на фоне гормонотерапии составляет в среднем 6%. Помимо профилактики и лечения постменопаузального остеопороза, доказано положительное влияние ЗГТ на вазомоторные симптомы («приливы»), бессонницу, урогенитальную атрофию и, что важно для женщин, на внешний вид. Под воздействием ЗГТ снижается частота пародонтоза.

Руководитель отделения эндокринологии МОНИИАГ доктор медицинских наук Я.З. ЗАЙДИЕВА (доклад «Проблемы климактерия и менопаузы и их коррекция») сделала важное уточнение относительно сроков и показаний для назначения ЗГТ: «Заместительная гормональная терапия назначается только при определенных показаниях. Важнейшим из них является наличие климактерического синдрома. В настоящее время врачи стараются использовать минимальные дозы препаратов. Исключительно в профилактических целях ЗГТ назначать не следует». Яна Зайдиевна также обратила внимание слушателей на то, что при длительной гормонотерапии отдельными препаратами возрастает риск рака молочной железы. По этой и другим причинам важная задача врача – правильно подобрать препарат.

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической и социальной гериатрии РУДН Е.А. МАЩЕНКО (доклад «Современные методы лечения остеопороза») подчеркнула, что в борьбе с остеопорозом препараты ЗГТ следует преимущественно отнести к средствам профилактики и отчасти ко второй линии терапии. Из гормональных препаратов особый интерес представляют селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ ЭНЦ О.М. ДВОЙНИШНИКОВА (доклад «Диета в пременопаузе») подчеркнула важность немедикаментозных способов лечения климактерических расстройств. Она указала, что пациенту необходимо рекомендовать изменить образ жизни, что предполагает диету и физическую активность. Следует также пользоваться физиотерапевтическими методами, разнообразие которых в настоящее время возросло. И лишь в случае если немедикаментозные способы не дают необходимого результата, назначается ЗГТ.

Акцент на нежелательных явлениях, которые могут развиться на фоне ЗГТ, сделала в своем докладе «Хрупкое равновесие между факторами риска и потенциальной пользой гормональной терапии в постменопаузальном периоде» гостья из штата Юта, доктор фармакологии Карен ГАННИНГ. Она привела данные исследования Women’s Health Initiative (WHI), согласно которым в группе комбинированной гормонотерапии по сравнению с контролем наблюдается несколько большее количество случаев инфарктов, инсультов, тромбозов, рака молочной железы, но меньше число случаев колоректального рака и переломов шейки бедра. В целом смертность в обеих группах оказалась одинаковой. Другое исследование показало, что на фоне комбинированной гормонотерапии у женщин старше 65 лет усиливается деменция. Доктор Ганнинг подчеркнула: при оценке соотношения «риск – польза» ЗГТ ключевой параметр – возраст женщины. Если комбинированную терапию применять сразу после наступления менопаузы, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается. Если начать курс ЗГТ через несколько лет после наступления менопаузы, кардиоваскулярные риски возрастают. В отношении рака легких, отметила К. Ганнинг, получены данные, согласно которым при комбинированной (эстроген-гестагенной) терапии вероятность смерти от этого вида рака возрастает, а при чисто эстрогенной – уменьшается. В этой связи на упаковках препаратов ЗГТ в США итоги исследований WHI теперь указывают как предостережение. Доктор Ганнинг завершила свой доклад напоминанием, что сегодня есть и другие (негормональные) препараты для купирования симптомов климактерических расстройств.

В целом на конференции освещался широкий спектр проблем, связанных с возрастными изменениями женского организма. Так, социальной стороне этой темы был посвящен доклад заместителя директора по научной работе Федерального центра геронтологии, доктора медицинских наук М.А. ЯКУШИНА «Гериатрические аспекты здоровья женщины в постменопаузальном периоде».

Конференция «Возрастные проблемы женского здоровья с позиции врачей различных специальностей» привлекла к работе и продуктивному диалогу профессоров России и США, врачей Москвы, Московской области, Центрального федерального округа. По словам одного из организаторов и инициаторов конференции, декана ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского профессора Б.В. АГАФОНОВА, тема конференции весьма интересна и будет обязательно развиваться на следующей встрече российских и американских специалистов через год, поскольку конференция объявлена ежегодной. Он также поблагодарил за сотрудничество Медицинский центр «Агапе» и Группу компаний «Медфорум» за профессиональную организацию конференции.

Опасно ли принимать гормоны при менопаузе. Новое исследование

Исследование показало, что некоторые формы гормонозаместительной терапии при менопаузе снижают риск развития рака молочной железы, тогда как другие его повышают.

Результаты работы ученых из Калифорнийского университета были представлены на Симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио в 2019 году. Они выяснили, что у женщин, которые принимали препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ), содержащие только эстроген, вероятность развития заболевания была на 23% ниже, чем у тех, кто их не принимал. Кроме того, их шансы умереть от опухолей молочной железы были на 44% ниже, чем у тех, кто принимал плацебо.

При этом оказалось, что альтернативное лечение, сочетающее эстроген и прогестин, может быть вредным. Женщины, принимавшие эту более распространенную форму, имели на 29% больше шансов заболеть раком молочной железы, чем те, кто принимал плацебо. Риск смерти также был выше.

Средний возраст наступления менопаузы составляет 51 год: в этот период женщины часто испытывают приливы, перепады настроения и потерю сексуального желания. Поэтому многие принимают ЗГТ, которая устраняет неприятные симптомы, а также укрепляет кости.

Исследователи во главе с профессором Роуэном Хлебовски проанализировали данные о 27 347 женщинах в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет. Те, кто перенес удаление матки, получали эстроген или плацебо в течение 7 лет и находились под наблюдением в течение 16 лет. Те, у кого была неповрежденная матка, получали комбинированную терапию или плацебо в течение 5,5 лет и наблюдались в течение 18 лет (женщинам с маткой обычно дают комбинированную терапию, поскольку один эстроген увеличивает риск развития рака матки).

Более ранние исследования показали, что обе формы ЗГТ увеличивают угрозу возникновения рака молочной железы в течение более десяти лет после окончания лечения. Поэтому медики рекомендуют использовать ЗГТ в течение кратчайшего необходимого времени, пишет thesun.co.uk.

Баронесса Дилит Морган из благотворительной организации «Рак молочной железы сейчас» сказала: «Мы давно знаем, что определенные формы ЗГТ могут повышать риск развития рака молочной железы, и это важное исследование предлагает новое понимание того, как разные типы ЗГТ могут по-разному влиять на этот риск. Действительно интересно, что ЗГТ, содержащая только эстроген, может снизить риск развития рака молочной железы у женщин, перенесших гистерэктомию (удаление матки). Хотя этот вывод противоречит тому, что было предложено в других работах. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы предоставить четкую информацию женщинам. ЗГТ – это действительно личное решение, и очень важно, чтобы каждый имел информацию о преимуществах и рисках и мог обсуждать ее со своим врачом, чтобы сделать правильный выбор».

Доктор Мелани Дэвис из Университетского колледжа лондонских больниц считает: «Эстроген и прогестин оказывают противоположное влияние на грудь, поэтому стандартная комбинированная ЗГТ повышает риск развития рака, но один эстроген снижает риск. Это, в частности, может успокоить женщин, которые перенесли удаление матки и принимают эстроген».

Доктор Дэвис подчеркнула, что препараты ЗГТ серьезно изменились за последние десятилетия и теперь действуют почти как собственные гормоны организма, что может сделать их более безопасными.